扬州职工医保门诊统筹如何计算

 例1,在职职工王先生,医保卡上个人账户金额为2760元,2023第一次就医在二级医院门诊发生政策范围内医疗费用1500元,其中600元是起付标准需个人自付。其余900元按65%的门诊统筹比例进行结付,即:900×65%=585元由统筹基金支付,个人共需支付1500-585=915元。最终王先生此次无需现金支付,个人账户剩余1845元。

例2,退休职工张大爷,医保卡上账户金额3000元,2023年第一次就医,在二级医院门诊发生政策范围内医疗费用3980元,其中500元是起付标准需个人自付。其余3480元按75%的门诊统筹比例进行结付,即:3480×75%=2610元由统筹基金支付,个人共需支付3980-2610=1370元。张大爷此次就医无需现金支付,个人账户剩余1630元。

同年次月,张大爷在三级医院多次就医,医保卡上个人账户金额为500元,门诊统筹累计支付限额已达8000元,此次他去三级医院门诊就医,发生政策范围内医疗费用200元。由于他门诊统筹累计支付限额已达8000元,不能再使用统筹基金支付,此次200元医疗费用将全部由个人账户支付,个人账户余额为300元。

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